Arrêté autorisant l’exercice des fonctions en télétravail
Commune de ...................... 

Le maire,
Vu le code général des collectivités territoriales,
Vu la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 modifiée portant droits et obligations des fonctionnaires,
Vu la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale, 
Vu le décret n° 85-603 du 10 juin 1985 modifié relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la médecine professionnelle et préventive dans la fonction publique territoriale,
Vu le décret n° 2016-151 du 11 février 2016 modifié relatif aux conditions et modalités de mise en œuvre du télétravail dans la fonction publique et la magistrature,
Vu la délibération n° ...................... en date du  ...................... portant instauration du télétravail,
(Le cas échéant) Vu l'information des membres du Comité Technique en date du  ...................... ,
Vu la demande écrite de l’agent du ...................... précisant les modalités d’organisation souhaitées.
Considérant que l’exercice des fonctions de l’agent en télétravail est compatible avec la nature des activités exercées et l’intérêt du service,
Considérant que la configuration du lieu de télétravail respecte les exigences de conformité des installations aux spécifications techniques précisées par l’employeur dans la délibération susvisée,

ARRÊTE

Article 1er  -  M. / Mme  ...................... , grade ...................... et exerçant les fonctions de ...................... , bénéficie à compter du ...................... , d'une autorisation d'exercer ses fonctions en télétravail  ...................... (préciser le ou les lieu(x) d'exercice du télétravail) pour une durée de ...................... selon les modalités suivantes (1) :
 ......................  jours par semaine
ou
 ......................  jours par mois
ou
 ......................  jours flottants par semaine
ou
 ......................  jours flottants par mois
ou
 ......................  jours flottants par an

Article 2. -  Sur ces périodes, M. / Mme ......................  sera considéré(e) en télétravail et donc soumis(e) à obligation de service sur les horaires suivants : ...................... (lister les horaires de service).

Article 3. -  M. / Mme ......................  bénéficie des moyens suivants pour exercer ses fonctions en télétravail : (lister les moyens mis à disposition de l’agent)

Article 4. -  M. / Mme ...................... , s’engage à respecter les règles suivantes en matière de sécurité des systèmes d'information et de protection des données ainsi que celles en matière de temps de travail, de sécurité et de protection de la santé : ...................... (lister les règles) (2).

Article 5. -  Durant sa période de télétravail, M. / Mme ...................... bénéficie des mêmes droits et obligations que les agents exerçant sur leur lieu d'affectation.

Article 6. -  (le cas échéant) Il est fixé une période d’adaptation de ...................... (3 mois au maximum).

Article 7. -  Il peut être mis fin à cette forme d'organisation du travail, à tout moment et par écrit, à l'initiative de l'administration ou de l'agent, moyennant un délai de prévenance de deux mois. Dans le cas où il est mis fin à l'autorisation de télétravail à l'initiative de l'administration, le délai de prévenance peut être réduit en cas de nécessité du service dûment motivée. (Le cas échéant) Pendant la période d'adaptation, ce délai est ramené à un mois.

Article 8. -  Le Directeur Général des Services est chargé de l'exécution du présent arrêté qui sera notifié à l’intéressé(e) et transmis au Président du Centre de gestion.

Fait à ...................... , le ...................... 
Le Maire
(signature et cachet)

Le présent arrêté peut faire l’objet d’un recours gracieux adressé au maire dans le délai de deux mois suivant la date de sa notification à l’intéressé(e) et/ou d’un recours contentieux devant le tribunal administratif de ...................... dans le délai de deux mois suivant soit la date de sa notification soit éventuellement, la date de rejet, tacite ou express, du recours gracieux.

(1) Un agent peut, au titre d'une même autorisation, mettre en œuvre ces différentes modalités de télétravail. La quotité des fonctions pouvant être exercées sous la forme du télétravail ne peut être supérieure à 3 jours par semaine. Le temps de présence sur le lieu d'affectation ne peut être inférieur à 2 jours par semaine. Il peut être dérogé à ces conditions dans les cas prévus à l’article 4 du décret n° 2016-151.
(2) Il appartient à l’organe délibérant de définir ces règles, après avis du comité technique.