Déclaration, pour le candidat ressortissant d’un État membre de l’Union européenne autre que la France, certifiant qu’il n’est pas déchu du droit d’éligibilité

(À compléter en lettres majuscules de façon lisible)

Je soussigné(e) : ................................................................... (nom et prénom)

Né(e) le : ..................................
À .................................................................. (lieu et pays de naissance)

Demeurant : ............................................................................................................................... (adresse complète)

De nationalité : ..................................................................

Atteste sur l’honneur que je ne suis pas déchu(e) du droit d’éligibilité dans l’État membre dont j’ai la nationalité.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à ..................., le ...................

(Signature)

Source : Mémento aux candidats « Guide des élections municipales et communautaires des 15 et 
22 mars 2020 - Communes de 1 000 habitants et plus»