Déclaration de subrogation à compléter pour chaque tour de scrutin
ÉLECTION DES CONSEILLERS MUNICIPAUX DE ............

ACTE DE SUBROGATION

Je soussigné(e),
Nom : .................................................................................................................................
Prénom(s) : .........................................................................................................................
Candidat(e) à l’élection municipale dans la commune de .......................

Demande à ce que le remboursement des frais de propagande officielle (art. R. 39 du code électoral) exposés dans le cadre de (1) :

 l’impression de mes bulletins de vote :

 l’impression de mes circulaires :

 l’impression de mes affiches :

 l’apposition de mes affiches :

soit directement effectué au profit de mon prestataire désigné ci-après (2) :

Raison sociale : .......................................................................................................
N° SIRET (14 chiffres) : .......................................................................................................
Adresse, code postal, ville :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Adresse mail : .......................................................................................................
Téléphone fixe : ....................................................... Téléphone portable : .......................................................

Fait à ..................., le ...................

Signature du candidat tête de liste :

(1) Cocher la (les) case(s) correspondant à la catégorie du (des) document(s) faisant l’objet de la subrogation
(2) Joindre un RIB ou un RIP original.

Source : Mémento aux candidats « Guide des élections municipales et communautaires des 15 et 
22 mars 2020 - Communes de 1 000 habitants et plus »