Fiche pour la création de l’identité du tiers dans Chorus

Ce document doit être complété par le candidat tête de liste et transmis à la préfecture pour permettre :
- le remboursement de ses frais de propagande officielle sur son compte bancaire s’il n’y a pas subrogation ;
- le remboursement des frais d’apposition des affiches s’il n’y a pas subrogation ;
- le versement du remboursement forfaitaire de ses dépenses de campagne (applicables au communes de 9 000 habitants et plus).

Nom : ..................................................................Prénom(s) : .....................................................
Date et lieu de naissance : .......................................................... à .....................................................
Adresse : ..........................................................................................................
Code postal : .......................................................... Ville : .....................................................
Dix premiers chiffres du numéro de sécurité sociale :
Exemple : 1 	42 	10 	01 	015

 ........ 	 ........ 	 ........ 	 ........ 	 ........  

Signature du candidat tête de liste

Source : Mémento aux candidats « Guide des élections municipales et communautaires des 15 et 
22 mars 2020 - Communes de 1 000 habitants et plus »