Mandat en vue du dépôt de candidature
Élection municipale et communautaire de la commune de : …………………………………….

Je déclare sur l’honneur mandater la personne ci-dessous désignée, aux fins qu’elle dépose auprès des services préfectoraux le dossier de déclaration de candidature de la liste dont je suis le responsable aux élections municipales et communautaires prévues les …………… (dates des élections).

Cadre réservé au mandant (= le candidat tête de liste) :

Nom :
…………………………………….
Prénom : 
…………………………………….
Téléphone : 
…………………………………….
Titre de la liste : 
…………………………………….

Cadre réservé au représentant de la liste (= le déposant) :

Nom :
…………………………………….
Prénom : 
…………………………………….
Né(e) le : 
…………………………………….
à : 
…………………………………….

Fait à ..................., 
Le ...................

Signature du mandant : 

Signature du représentant de la liste :

Source : Mémento aux candidats « Guide des élections municipales et communautaires des 15 et 
22 mars 2020 - Communes de 1 000 habitants et plus »