Déclaration de subrogation (communes de 1 000 habitants et plus)

À compléter pour chaque tour de scrutin

ACTE DE SUBROGATION RELATIF AU :

❏ 1er tour du 15 mars 2020
❏ 2nd tour initialement prévu le 22 mars 2020
❏ 2nd tour du 28 juin 2020

Je soussigné(e),
Nom : …………………………………….
Prénom(s) : …………………………………….
Candidat(e) tête de liste à l’élection municipale dans la commune de (1) …………………………………….

Demande à ce que le remboursement des frais de propagande officielle (art. R. 39 du code électoral) exposés dans le cadre de (cocher la ou les cases correspondant au(x) document(s) faisant l’objet de la subrogation) :
❏ l’impression de mes bulletins de vote
❏ l’impression de mes circulaires
❏ l’impression de mes affiches
❏ l’apposition de mes affiches

soit directement effectué au profit de mon prestataire désigné ci-après (joindre un RIB ou RIP original) :
Raison sociale : …………………………………….
N° SIRET (14 chiffres) : …………………………………….
Adresse, code postal, ville : …………………………………….
Adresse mél : …………………………………….
Téléphone fixe : …………………………………….
Téléphone portable : …………………………………….

Fait à ……………………………………. , le …………………………………….

Signature du candidat tête de liste

(1) des conseillers métropolitains de Lyon dans la circonscription