Délégation de vote (Procuration)
Je soussigné ...................... , conseiller municipal de la commune de ...................... , empêché d’assister à la séance du conseil municipal du ...................... , déclare donner pouvoir à mon (ou ma) collègue M. (ou Mme) ...................... , pour voter en mon nom au cours de ladite séance. (Le cas échéant) Ce pouvoir sera valable à une seconde réunion en cas de report de la première.

Fait à ...................... , le ...................... 

(Signature)