Modèle d’état justificatif de frais de mission

Département de ...................... 
Commune de ...................... 

ÉTAT DES FRAIS ENGAGÉS par M. (ou Mme) ...................... (maire, adjoint, conseiller municipal) en résidence à ...................... pour ...................... (objet du déplacement et destination) en exécution de la décision du conseil municipal du ...................... .

Départ	 	date ...................... 

heures ...................... 	
Retour	 	date ...................... 

heures ...................... 	

Moyen de transport	 	Train
Voiture personnelle ...................... 
(marque, puissance fiscale, numéro d’immatriculation)	

 	Tarif	Total	
· Frais de transport (distance parcourue : ...................... kms)	...................... 	...................... 	
· Frais de séjour : sur la base de
ou frais réels justifiés (pièces jointes) ...................... 	
...................... 	
...................... 	
· Autres frais (pièces jointes) ...................... 	...................... 	...................... 	

Total général ...................... 	
...................... 	
...................... 	

Certifié sincère et véritable le présent état s’élevant à la somme de ...................... (en lettres) €.

Fait à ...................... , le ...................... 
(Signature)